2020年镇赉县医保基金监督检查专项治理工作方案

　　镇医保发【2020】14号

县医疗保险经办中心、各定点医疗机构、各定点零售药店：

　　为落实国家医疗保障局年度工作安排，持续打击医疗保障领域欺诈骗保行为，根据《国家医疗保障局关于做好2020年医疗保障基金监管工作的通知》（医保函〔2020〕1号）、《2020年全省医保基金监督检查专项治理工作方案》（吉医保发〔2020〕22号）文件要求，实现监督检查定点医药机构和医保经办机构全覆盖，结合我县实际,制定本工作方案：

　　一、专项治理工作任务

　　为进一步完善我县医保基金监管工作机制，探索建立全覆盖式医保基金监督检查制度，落实监管责任，使医保基金监管工作逐步实现制度化 、常态化和规范化。通过开展专项治理工作，锻炼医保基金监管队伍，不断提升监管队伍业务素质和能力。

　　二、专项治理范围

　　2020年以医保经办机构和定点医药机构为重点，重点查办“内外勾结”欺诈骗保，实现全部定点医药机构全覆盖。

　　三、专项治理主要方式

　　由医疗保障局监管科牵头，对违法违规使用医保基金行为进行专项治理，主要方式如下：

　　一是坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合方式，不断完善医保基金常态化管理制度；

　　二是要以自查自纠与抽查复查相结合方式，促进医保基金监管从治标逐步转向治本的转变；

　　三是要强化外部监管与加强内控管理相结合方式，不断规范医保服务行为及内部管理程序；

　　四是以医保目录管理为重点，对医保经办机构和定点医药机构落实相关医保政策情况进行全面核查。

　　四、具体治理内容与项目

　　（一）医保经办机构

　　重点治理医保信息不健全和上报不及时问题，审查有无修改数据和串换项目问题；内审制度不健全与不执行问题；基金稽核不全面，履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保和虚假缴费问题；违规拖欠定点医药机构费用和违规拨付医保经费问题；查办内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等问题。

　　（二）定点医疗机构

　　重点治理医保信息上报不及时、挂床住院、诱导住院，虚构多记医疗服务、伪造医疗文书和票据、超标准收费、重复收费、分解收费、串换或套用药品耗材诊疗项目收费、不合理检查治疗用药、盗刷医保卡和其他违法违规行为。

　　（三）定点零售药店

　　重点治理进销存台账，串换药品、聚敛盗刷医保卡、套取现金、为非定点药店提供刷卡记账服务、诱导参保人购买保健品、生活用品等非医保支付范围内的物品以及其他违法违规行为。

　　五、工作安排

　　本次专项治理工作共分为统一部署、自查自纠、实地检查、迎接省市复查四个阶段进行。具体时间安排如下：

　　第一阶段：工作部署阶段，4月20日前完成。

　　按照省局下发专项治理工作方案，对专项治理工作统一进行部署。制定我县实施方案的“时间表”和“路线图”，成立专项治理行动领导小组并设专项治理行动投诉举报电话，结合打击欺诈骗保宣传月活动做好相关宣传启动工作。

　　第二阶段：自查自纠阶段，4月20日至4月30日前完成。

　　按照本方案要求，定点医药机构和医保经办机构对照专项治理工作重点，认真开展自查自纠和整改落实工作（自查自纠数据起止时间为2018 年1月1日-2020年4月30日）。自查结束后，向镇赉县医疗保障局书面报送自查报告，列明自查存在的问题和整改落实情况，并主动清退因违法违规发生的医保基金。

　　第三阶段：实地检查阶段，5月1日至6月30日前完成。

　　组成检查工作组，对全县定点医药机构和医保经办机构开展现场检查，填写《医保经办机构自查情况统计表》，根据医保服务协议管理，填写《定点医疗机构自查情况统计表》、《定点零售药店检查情况统计表》。对上级移交和本地受理举报线索要全部纳入现场检查范围。

　　第四阶段：迎接省市复查阶段，7月1日至11月30日。

　　国家和省市医保部门将通过飞行检查、明察暗访等方式，对现场检查情况进行随机抽查复查。抽查复查发现自查自纠不到位、仍然存在违法违规使用医保基金的行为，依法依规从严顶格处理，并公开曝光。

　　六、工作要求

　　（一）提高政治站位。落实基金监管“一把手”负责制，切实增强责任意识，在全力做好医保扶贫工作的基础上，切实将打击欺诈骗保作为本部门政治任务抓实抓细，守护好百姓的救命钱。

　　（二）落实工作责任。要认真做好谋划部署工作，采取有力措施，完成专项治理工作任务。

　　（三）加强宣传引导。做好专项治理宣传工作，对查处的欺诈骗保典型案例要利用官方网站、微信公众号或其他群众关注度较高的新闻媒体，及时向社会通报曝光，形成正向舆论氛围。

　　（四）定期报告工作情况。及时、准确、完整地上传信息数据。从5月开始，填写《医保基金监督检查情况统计表》，于每月3号前报市医疗保障局。

　　七、专项治理行动领导小组名单

　　组  长： 刘文林

　　副组长： 敖  雪

　　成  员： 张井峰 刘宪章 赵岩 韩旭然 巩宪宇

　　专项治理行动投诉举报电话：0436-7291202

　　镇赉县医疗保障局

　　2020年4月16日

 

 

（此件公开发布）