关于印发《镇赉县“十四五”医疗保障服务示范工程建设工作方案》的通知

　　镇医保发[2022]6号

　　 

局各相关科室、医保经办中心、县中医院、坦途镇中心卫生院：

　　现将《镇赉县“十四五”医疗保障服务示范工程建设工作方案》印发给你们，请结合工作实际，认真抓好贯彻落实。

　　附件1：镇赉县“十四五”医疗保障服务示范工程建设工作方案

　　附件2：全国（省级）医疗保障服务窗口示范点标准（试行）

　　附件3：全国（省级）医疗保障基层服务示范点标准（试行）

　　附件4：全国（省级）医疗保障定点医疗机构示范点标准（试行）

 

 

镇赉县医疗保障局

2022年2月22日

 

 

（此件公开发布）

 

 

附件1

镇赉县“十四五”医疗保障服务示范工程建设工作方案

　　按照《白城市“十四五”医疗保障服务示范工程建设工作方案》文件要求，为健全完善医保经办管理服务体系，提升医保基层服务质效，争创市级、省级、国家级医疗保障服务窗口示范点，现将我县“十四五”医保服务示范工程建设工作方案具体制定如下：

　　一、指导思想

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入落实习近平总书记有关医保工作的重要指示批示精神，坚持以人民为中心的发展思想，深化医保领域“放管服”改革，加强行风建设，增强服务意识，开展创先争优，健全经办管理服务体系，提高管理精细化程度和便民服务水平，打造医保经办服务示范窗口，不断提升人民群众的获得感、幸福感、满足感。

　　二、工作目标

　　以此次创建示范点工作为契机，加快推动我县医保经办服务窗口标准化建设，着力解决群众办理医疗保障政务服务事项中的痛点、堵点、难点问题，积极打造”六心、十不”医疗保障服务品牌。

　　三、组织领导

　　为有效开展本次医疗保障服务示范工程建设工作，镇赉县医疗保障局成立镇赉县医疗保障服务示范工程建设领导小组，县医疗保障局局长任组长，副局长任副组长，局相关科室科长、县经办中心主要领导为成员。领导小组下设办公室，办公室设在县经办中心，主要工作职责是制定工作方案，分解目标任务，组织创建工作，按照市局方案时间节点递交相关申报材料。

　　四、申报单位

　　（一）2022年镇赉县医疗保险经办中心申报全国医疗保障服务窗口示范点；

　　（二）镇赉县中医院申报全国医疗保障定点医疗机构示范点；

　　（三）镇赉县坦途镇中心卫生院申报全国医疗保障基层服务示范点。

　　五、相关要求

　　（一）各申报单位要深刻认识示范工程对深入推进医保领域“放管服”改革，提高医疗保障服务水平的重要作用，切实加强组织领导，周密部署精心安排。各申报单位要压实工作责任，根据工作方案和评价标准，认真组织本级各类示范点申报工作。在示范点建设过程中及时汲取其他县市区医保部门可复制推广的经验做法。

　　（二）各申报单位要不断完善服务制度，开展政策法规、业务经办、服务意识等培训，提高相关人员政策运行和业务操作能力，不断增强服务水平。

　　（三）各申报单位要创新宣传方式，加大宣传力度，充分运用各类新闻媒体，采取群众喜闻乐见的形式，通过集中宣传与日常宣传相结合的方式，深入宣传示范点活动的意义、作用和效果，打造医疗保障服务品牌。要强化典型示范和导向作用，通过对典型案例的宣传，引导广大人民群众更加关心关注、理解支持医保工作，进一步营造良好社会氛围。

 

 

附件2

全国（省级）医疗保障服务窗口示范点标准（试行）

　　为优化医疗保障公共管理服务，推进医疗保障服务标准化规范化，进一步加强医疗保障服务窗口建设，制定如下标准。

　　一、建设范围

　　全国医疗保障服务窗口示范点建设范围为县（市、区）级及以上医疗保障经办机构服务窗口，重点向县（市、区）级经办机构服务窗口倾斜。已入驻地方政府政务服务大厅的医疗保障服务窗口，服务质量和水平达到本标准要求的可参与建设。

　　二、建设标准

　　（一）严格依法依规。按照医疗保障相关法律法规及政策开展医疗保障服务，履行相应职责，开展业务经办，公平公正对待服务对象，规范医疗保障经办行为，切实保障参保群众的合法权益。严格执行财经纪律，无违规使用财政补助资金、基本医疗保险基金（含生育保险）、长期护理保险基金、医疗救助基金或违反法律法规挪作其他用途的行为。无通过欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取上述资金的情形。凡出现相关问题的，实行一票否决，不得定为示范点。

　　（二）清单制度落实到位。严格贯彻落实全国医疗保障经办政务服务事项清单制度，根据清单印发办事指南，办事指南编制应符合《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（医保发〔2020〕18号）要求。贯彻落实“四最”“六统一”要求，在全国清单基础上再进一步精简办理材料、简化办理流程、缩短办理时限，取消不必要的环节和手续，打造群众满意的医疗保障服务。落实《医疗保障经办政务服务事项操作规范（试行）》，不断规范服务事项经办操作流程，推进业务办理标准化规范化。

　　（三）服务优质高效。坚持传统服务方式与智能化服务创新并行，提高服务适老化程度。至少开通窗口、网络、电话、移动终端4种服务渠道。落实首问负责制度、一次性告知制度、限时办结制度、同岗替代制度、信息公开制度、责任追究制度、延时服务制度、帮办代办制度等服务制度，推行文明服务，提高服务效率。建立健全窗口人员管理机制。共产党员（共青团员）在工作期间应佩戴党（团）徽主动亮明身份，发挥先锋示范作用。实现数据共享应用，按时完成跨省通办事项。完善医保公共服务子系统，畅通网办掌办渠道，办理事项可网办掌办率不低于80%。

　　（四）办事公开透明。大力推进政务公开，向服务对象公开医保经办服务事项清单、事项办理服务指南、医疗保障政策等内容，履行服务承诺。建立监督机制和投诉处置机制，全面落实“好差评”制度，开通多种评价方式，实现服务事项全覆盖、评价对象全覆盖、服务渠道全覆盖，畅通投诉渠道，建立问题调查核实、督促整改和反馈机制，形成评价、反馈、整改、监督全流程衔接。

　　（五）经办业务能力强。综合考虑当地政府支持力度、城乡布局、财政承受能力、人口结构和变动趋势，结合各类医疗保障服务的业务内容、服务半径、服务人口等因素，统筹用好编制内资源，以满足办事服务需要为标准，合理配备与定点医药机构数、参保人员数以及工作职责相匹配的医疗保障服务工作力量。加强对医疗保障经办工作人员和窗口工作人员政策、经办流程、服务标准等业务方面的培训，注重对窗口服务的礼仪指导，做到主动热情、耐心周到、解释全面。医疗保障服务窗口经办队伍培训纳入年度培训计划，新招（录）用人员的岗前培训达到100%。窗口工作人员在履职期间应统一着装，具体要求、标准及经费来源可参照当地有关规定执行。

　　（六）服务设施完善。服务大厅选址应以便利为原则，内部根据服务对象需求，至少划分引导咨询区、自助服务区、自动排队叫号区、等候休息区、柜台受理服务区、多媒体服务区等功能区域，合理设置窗口数量，医疗保障服务业务原则上窗口可办。加大对服务场所、服务设施等方面的投入力度，配齐配强基础设施，基础设施建设、设备配置及视觉识别系统设计应符合《医疗保障经办大厅设置与服务规范（试行）》有关要求，标识标志设置清晰、统一、规范，应按照《中国医疗保障官方标识使用管理办法（暂行）》规定配置医保官方标识，在显著位置展示“中国医保一生守护”服务口号。

　　

 

附件3

全国（省级）医疗保障基层服务示范点标准（试行）

　　为大力推进医疗保障服务下沉，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖，加强全国医疗保障基层服务示范点建设，制定如下标准。

　　一、建设范围

　　依托乡镇（街道）、村（社区）设立建设，接受市、县（市、区）医疗保障经办机构业务指导与监督，承担基本医疗保险、生育保险、长期护理保险、医疗救助等经办事务和社会服务职责的基层服务网点。

　　二、建设标准

　　坚持政府主导、医保协调，市级统筹、县域负责，各部门齐抓共管、社会力量积极参与的原则，根据各地经济状况、行政区划、人口规模等因素，综合评判、统筹规划、科学论证，因地制宜按需整合现有资源、人员、设施，加强基层医保经办服务能力建设，推进医保经办服务纳入县乡村公共服务一体化建设，建设规模合理、层级清晰、功能定位明确的医疗保障基层服务网点，实现医保便民服务乡镇（街道）、村（社区）就近办理。

　　（一）硬件标准。1.建设场所。应建在辐射能力较强、交通相对便利、群众办事方便的地方，通过整合现有服务设施和资源，符合集中式、开放式工作环境要求，为办事群众提供“一门进、一站式”服务。

　　2.宣传标识。应在服务场所显著位置设置必要的宣传标识，有条件的地方配备多媒体屏幕等方式进行宣传，方便参保人员及时了解医疗保障政策和服务事项相关内容。

　　3.服务窗口。应根据服务对象的流量变化，合理配备并动态调整窗口数量。

　　4.服务网络。应配备医保业务相关设备连接医保核心业务区网络，确保医疗保障基层服务示范点能及时登陆全国统一的医保信息平台，为实现信息共享、业务协同，方便群众在线查询、申办事项提供基础支撑。对具备网上办理条件的政务服务事项，及时开通申办入口，完善网办业务流程，提高网上办理深度。

　　（二）服务标准。

　　1.服务方式。基层服务网点以提供窗口服务为主、自助服务为辅的服务形式，向参保人员提供柜台服务和由服务对象自助获取的服务。提供接待办事群众、宣传解读医保政策、普及医保政策法规及帮办代办等服务。

　　2.服务事项。规范事项进驻。按照“能放必放、应放尽放”的要求，明确医疗保障基层服务点办理的服务事项，原则上应承担各省医疗保障经办政务服务事项清单中30%以上的服务事项，同步规范线上（含移动终端）办理事项，确保可由医疗保障基层服务点受理、办理的事项全部下沉进驻。

　　规范服务流程。根据省级办事指南规范服务流程，明确事项名称、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准等基本内容。做好服务信息公开，通过多种形式及时公开公示事项清单、服务指南、工作制度等服务信息。线上线下办事指南和服务栏目要保持标准一致、信息准确、方便实用。

　　3.服务人员。服务人员由设立部门统一管理，并接受市、县（市、区）级医疗保障经办机构的业务指导与监督。服务人员应具备满足服务岗位需求的业务知识、服务技能，乡镇（街道）由1名分管医保工作的领导统筹组织本辖区医疗保障基层服务有关工作，村（社区）医疗保障基层服务网点应明确1名专（兼）职医保服务人员。

　　4.服务制度。深入贯彻落实“放管服”改革目标要求，不断健全完善首问负责制度、一次性告知制度、限时办结制度、信息公开制度、帮办代办制度等服务制度，为群众提供更加便捷、高效的服务，并通过自我评价、服务对象满意度评价、第三方评价或多方评价相结合的方式开展服务质量评价，强化评价、反馈、整改、监督全程流程衔接，助推服务提质增效。

　　（三）管理标准。

　　1.财经纪律。严格执行财经纪律，无违规使用财政补助资金、基本医疗保险基金（含生育保险）、长期护理保险基金、医疗救助基金或违反法律法规挪作其他用途的行为。无通过欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取上述资金的情形。凡出现相关问题的，实行一票否决，不得定为示范点。

　　2.信息上报。要自觉接受上级医保部门的业务指导和监督。

　　定期上报业务办理、政策宣传、问题收集等工作信息，重大、突发情况第一时间上报并及时续报进展情况。

　　3.安全管理。严格落实医保网络和信息安全管理制度，执行“专网专机专用”。切实加强终端安全管理、系统账号和密码管理、电子邮件系统安全防护、数据安全管理等工作。严格执行信息保密制度，确保参保人员信息安全。

　　

 

附件4

全国（省级）医疗保障定点医疗机构示范点标准（试行）

　　为进一步规范定点医疗机构医疗保障服务行为，提升服务质量，促进医疗保障事业和定点医疗机构高质量和谐发展，加强全国医疗保障定点医疗机构示范点建设，制定如下标准。

　　一、建设范围

　　连续履行医保服务协议3年内无欺诈骗保等情形的本统筹地区医疗保障定点医疗机构，纳入全国医疗保障定点医疗机构示范点建设范围。

　　二、建设标准

　　根据医疗保障法律法规政策规定，结合管理实际，建设重点围绕定点医疗机构医保基础管理、就医服务管理、医疗费用结算、目录管理、信息管理、改革任务落实等内容开展。

　　（一）医保基础管理。主要内容为定点医疗机构医保制度建设、机构人员设置、标识窗口服务、医保宣传培训等情况。

　　（二）就医服务管理。主要内容为定点医疗机构就医诊疗服务、门诊慢特病管理、出入院管理、病历及处方管理、转诊转院、诊疗行为管理等情况。

　　（三）医疗费用结算。主要内容为定点医疗机构规范医疗收费、提供结算服务、执行结算标准、履行知情同意等情况。

　　（四）目录管理。主要内容为定点医疗机构执行医保目录、药品耗材管理、检查治疗管理等情况。

　　（五）信息管理。主要内容为定点医疗机构信息系统建设、

　　基础信息管理、智能监控、信息安全等情况。

　　（六）医保改革任务落实。主要内容为定点医疗机构支付方式改革、药械集中采购和使用、药品和医用耗材进销存管理、“互联网+”医疗服务等情况。

　　（七）其他。主要内容为定点医疗机构公开公示、投诉处理、开展适老化服务、信息报送和执行财经纪律等情况。